Balikpapan, 04 Maret 2024
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Balikpapan
di-
BALIKPAPAN
SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN
1.Yang bertanda tangan di bawah ini :
a.Nama :
b.NIP/Nomor Identitas :
c.Pangkat/Golongan ruang :
d.Jabatan / Pekerjaan :
e.Satuan Organisasi :
f.Tempat Tanggal lahir :
g.Agama :
h.Alamat :
i.Nomor Telpon/HP :
j.Email :
Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian dengan suami saya yaitu :
a.Nama :
b.NIP/Nomor Identitas :
c.Pangkat/Golongan ruang :
d.Jabatan / Pekerjaan :
e.Agama :
f.Alamat :
g.Nomor Telpon/HP :
h.Email :
2.Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah :
a.……………………………………………………………………………………………………….
b.……………………………………………………………………………………………………….
3.Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :
a.……………………………………………………………………………………………………….
b.……………………………………………………………………………………………………….
c.
4.Demikian surat permintaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Yang meminta izin,
(………………………………)
NIP/Nomor Identitas*-1
